DASAR-DASAR ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)

Pengertian Elektrokardiografi
Elektrokardiografi (EKG) adalah alat bantu diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi aktivitas listrik jantung. Sangat keliru bila EKG diidentikkan sebagai alat pendeteksi kontraksi jantung.

Sistem Konduksi Listrik Jantung

Jantung dapat melakukan fungsinya sebagai pompa atau melakukan kontraksi dengan baik, hal ini disebabkan jantung memiliki 3 hal, yaitu:
1. Penghasil listrik sendiri yang otomatis (pacemaker)
Jantung penghasil listrik otomatis ini terdiri atas 3 komponen, yakni nodus SA, nodus AV, dan serabut Purkinje.
2. Konduksi listrik
Konduksi atau perambatan listrik yang terjadi di jantung secara sistematis dimulai dari nodus SA, nodus AV, His, cabang berkas kiri dan kanan, serta berakhir di serabut Purkinje.
3. Miokardium (otot-otot jantung)
Otot-otot jantung akan mengalami kontraksi bila terjadi perubahan muatan listrik di dalam sel miokard yang dinamakan depolarisasi, sedangkan peristiwa kembalinya muatan listrik di dalam sel-sel miokard menjadi keadaan seperti semula dinamakan repolarisasi. Selanjutnya, akan menghasilkan relaksasi kembali dinding miokradium.

Nodus sinoatrial (Nodus SA)
Nodus SA terletak di atrium kanan di dekat muara vena kava superior. Pada keadaan normal, nodus ini mampu menghasilkan impuls listrik sebesar 60-100 kali per menit. Sesuai sifatnya sebagai sel pacemaker, nodus SA mampu menghasilkan impuls dengan sendirinya.

Nodus atrioventrikuler (Nodus AV)
Nodus AV terletak di dalam dinding septum atrium atau sekat antara atrium kanan dan kiri, tepatnya di atas katup trikuspidalis di dekat muara sinus koronarius, dan dalam keadaan normal mampu menghasilkan impuls 40-60 kali per menit.

Berkas his
Berkas his memiliki fungsi sebagai pengantar impuls listrik dari nodus AV. Berkas his terbagi menjadi cabang berkas kiri (left bundle branches, LBB) dan berkas kanan (right bundle branches, RBB). LBB terbagi menjadi:
1. Fasikulus posterior menghantarkan impuls listrik ke ventrikel kiri bagian inferior dan posterior.
2. Fasikulus anterior menghantarkan impuls ke ventrikel kiri bagian anterior dan superior.
RBB menghantarkan impuls listrik dari berkas his ke ventrikel kanan.


Serabut bachman
Serabut bachman merupakan jalur yang menghubungkan impuls listrik dari atrium kanan dengan atrium kiri.

Serabut purkinje
Serabut purkinje terletak di dalam endokardium dan merupakan akhir dari perjalanan impuls listrik untuk disampaikan ke endokardium agar terjadi depolarisasi di kedua ventrikel. Serabut purkinje secara normal mampu menghasilkan impuls 20-40 kali per menit.

Hubungan Sistem Konduksi dengan Gelombang EKG
Sistem konduksi listrik jantung (nodus SA, nodus AV, His, dan serabut purkinje) secara sistematis mampu menghasilkan gelombang elektrokardiografi dan menggerakkan jantung untuk melakukan kontraksi.
Ketika satu impuls dicetuskan oleh nodus SA, listrik lebih dulu menjalar di kedua atrium dan terjadilah depolarisasi. Selanjutnya, akan menghasilkan gelombang P pada rekaman EKG. Oleh karena potensial listrik akibat repolarisasi atrium lebih rendah daripada depolarisasi atrium, gelombang repolarisasi pada atrium tampak pada rekaman EKG.
Selanjutnya, listrik yang sudah ada di atrium meneruskan penjalaran (konduksi) ke nodus AV, His, LBB dan RBB, dan berakhir di serabut purkinje. Sesampainya di serabut purkinje, impuls listrik mendepolarisasi otot-otot di kedua ventrikel yang lebih lanjut akan menghasilkan kontraksi kedua ventrikel. Peristiwa terjadinya depolarisasi pada kedua ventrikel ini menghasilkan gelombang QRS dan munculnya gelombang T merupakan akibat terjadinya peristiwa repolarisasi ventrikel.
Kertas EKG

Gelombang-gelombang yang timbul akibat depolarisasi dan repolarisasi miokardium itu akan direkam pada kertas EKG dan, seperti halnya setiap macam gelombang lainnya, mempunyai tiga sifat utama, yakni:
1. Durasi, diukur dalam seperbagian detik
2. Amplitudo, diukur dalam milivolts (mV)
3. Konfigurasi, merupakan kriteria yang lebih subjektif sehubungan dengan bentuk dan gambaran sebuah gelombang.
Kertas EKG didesain dengan bentuk khusus yang masing-masing dibuat bergaris-garis membentuk sebuah kotak yang sama sisi. Masing-masing kotak terdiri atas kotak berukuran kecil ditandai garis tipis dan kotak besar bergaris tebal. Garis tipis membatasi kotak-kotak kecil seluas 1 mm X 1 mm; garis tebal membatasi kotak besar seluas 5 mm X 5 mm.
Sumbu horisontal mengukur waktu. Jarak satu kotak kecil adalah 0,04 detik. Jarak satu kotak besar adalah lima kali lebih besar, atau 0,2 detik. Sumbu vertikal mengukur voltage. Jarak satu kotak kecil adalah sebesar 0,1 mV, dan satu kotak besar adalah sebesar 0,5 mV.

Penamaan Gelombang, Interval, dan Segmen pada EKG
Gelombang P
Gelombang P merupakan gelombang awal hasil depolarisasi di kedua atrium. Normalnya kurang dari 0,12 detik dan tingginya (amplitudo) tidak lebih dari 0,3 mV. Gelombang P secara normal selalu defleksi positif (cembung ke atas) di semua sadapan dan selalu defleksi negatif (cekung ke bawah) di sadapan aVR. Akan tetapi, kadang-kadang ditemukan defleksi negatif di sadapan V1 dan hal ini merupakan sesuatu yang normal.
Sadapan III, yang juga merupakan salah satu sadapan inferior, terletak sedikit berbeda. Sadapan berada di paling kanan (sudut orientasinya + 120 derajat) di antara sadapan-sadapan inferior dan sebenarnya terletak hampir tegak lurus terhadap aliran atrium. Jadi dapat diramalkan bahwa sadapan III seringkali merekam gelombang P bifasik.


Masa Jeda memisahkan Atrium dari Ventrikel
Pada jantung sehat, ada sebuah pintu gerbang listrik pada persambungan antara atrium dan ventrikel. Gelombang depolarisasi, yang telah menyelesaikan penrjalanannya melalui atrium, sekarang akan menemui suatu sawar (barrier). Di tempat tersebut, suatu struktur yang disebut nodus atrioventrikular (AV) yang akan memperlambat konduksi sampai menjadi lambat sekali. Masa istirahat ini hanya berlangsung selama seper detik. Perlambatan konduksi yang fisiologik ini berguna untuk mempermudah atrium menyelesaikan kontraksinya sebelum ventrikel mulai berkontraksi. Pemasangan kabel jantung yang rapi ini memungkinkan atrium mengosongkan seluruh volume darahnya ke dalam ventrikel sebelum ventrikel berkontraksi.

Kompleks QRS
Kompleks QRS merupakan gelombang kedua setelah gelombang P, terdiri atas gelombang Q-R dan/ atau S. gelombang QRS merupakan hasil depolarisasi yang terjadi di kedua ventrikel yang dapat direkam oleh mesin EKG. Secara normal, lebar kompleks QRS adalah 0,06-0,12 detik dengan amplitudo bervariasi bergantung pada sadapan.

Gelombang Q
Gelombang ini merupakan gelombang defleksi negatif setelah gelombang P. secara normal, lebarnya tidak lebih dari 0,04 detik. Bila lebarnya melebihi nilai normal, dinamakan Q patologis.

Gelombang R
Gelombang R merupakan gelombang defleksi positif (ke atas) setelah gelombang P atau setelah Q. Gelombang ini umumnya selalu positif di semua sadapan, kecuali aVR. Penampakannya di sadapan V1 dan V2 kadang-kadang kecil atau tidak ada, tetapi hal ini masih normal.

Gelombang S
Gelombang ini merupakan gelombang defleksi negatif (ke bawah) setelah gelombang R atau gelombang Q. secara normal, gelombang S berangsur-angsur menghilang pada sadapan V1-V6. gelombang ini sering terlihat lebih dalam di sadapan V1 dan aVR, dan ini normal.

Gelombang T
Gelombang T merupakan gelombang hasil repolarisasi di kedua ventrikel. Normalnya, positif (ke atas) dan interved (terbalik) di aVR. Gelombang T yang interved selain di aVR merupakan indikasi adanya iskemia miokard. Gelombang T yang runcing di semua sadapan dapat membantu menegakkan adanya hiperkalemia, sedangkan gelombang T yang tinggi pada beberapa sadapan tertentu dapat menunjukkan adanya hiperakut T yang merupakan tanda awal sebelum infarl miokard terjadi.

Gelombang U
Gelombang U merupakan gelombang yang muncul setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya. Umumnya merupakan suatu kelainan akibat hipokalemia.

Interval PR
Interval PR adalah garis horizontal yang diukur dari awal gelombang P hingga awal kompleks QRS. Interval ini menggabarkan waktu yang diperlukan dari permulaan depolarisasi atrium sampai awal depolarisasi ventrikel atau waktu yang diperlukan impuls listrik dari nodus SA menuju serabut purkinje, dan normalnya 0,12-0,20 detik.

Interval QT
Interval QT merupakan garis horizontal yang diawali dari gelombang Q sampai akhir gelombang T. interval ini merupakan waktu yang diperlukan ventrikel dari awal terjadinya depolarisasi sampai akhir repolarisasi. Batas normal interval QT pada laki-laki berkisar antara 0,42-0,44 detik, sedangkan pada wanita berkisar antara 0,43-0,47 detik.
Segmen ST
Segmen ST merupakan garis horizontal setelah akhir QRS sampai awal gelombang T. segmen ini merupakan waktu depolarisasi ventrikel yang masih berlangsung sampai dimulainya awal repolarisasi ventrikel. Normalnya, sejajar garis isoelektrik.
Segmen ST yang naik di atas isoelektrik dinamakan elevasi dan yang turun di bawah isoelektrik dinamakan ST depresi. ST elevasi dapat menunjukkan adanya suatu infark miokard dan ST depresi menunjukkan adanya iskemik miokard.

Sadapan Pada EKG
Fungsi sadapan EKG adalah untuk menghasilkan sudut pandang yang jelas terhadap jantung. Sadapan ini dibaratkan dengan banyaknya mata yang mengamati jantung jantung dari berbagai arah. Semakin banyak sudut pandang, semakin sempurna pengamatan terhadap kerusakan-kerusakan bagian-bagian jantung.
Sadapan pada mesin EKG secara garis besar terbagi menjadi dua:
1. Sadapan bipolar
Sadapan ini merekam dua kutub listrik yang berbeda, yaitu kutub dan kutub negatif. Masing-masing elektrode dipasang di kedua tangan dan kaki.
2. Sadapan unipolar
Sadapan ini merekam satu kutub positif dan lainnya dibuat indifferent. Sadapan ini terbagi menjadi sadapan unipolar ekstremitas dan unipolar prekordial.

Sadapan bipolar (I, II, III)
Sadapan ini dinamakan bipolar karena merekam perbedaan potensial dari dua elektrode. Sadapan ini memandang jantung secara arah vertikal (ke atas-bawah, dan ke samping).
Sadapan-sadapan bipolar dihasilkan dari gaya-gaya listrik yang diteruskan dari jantung melalui empat kabel elektrode yang diletakkan di kedua tangan dan kaki. Masing-masing LA (left arm), RA (right arm), LF (left foot), RF (right foot). Dari empat kabel elektrode ini aka dihasilkan beberapa sudut atau sadapan sebagai berikut.
1. Sadapan I. sadapan I dihasilkan dari perbedaan potensial lsitrik antara RA yang dibuat bermuatan negatif dan LA yang dibuat bermuatan positif sehingga arah listrik jantung bergerak ke sudut 0 derajat (sudutnya ke arah lateral kiri). Dengan demikian, bagian lateral jantung dapat dilihat oleh sadapan I.
2. Sadapan II. Sadapan II dihasilkan dari perbedaan antara RA yang dibuat bermuatan negatif dan LF yang bermuatan positif sehingga arah listrik bergerak sebesar positif 60 derajat (sudutnya ke arah inferior). Dengan demikian, bagian inferior jantung dapat dilihat oleh sadapan II.
3. Sadapan III. Sadapan III dihasilkan dari perbedaan antara LA yang dibuat bermuatan negatif dan RF yang dibuat bermuatan positif sehingga listrik bergerak sebesar positif 120 derajat (sudutnya ke arah inferior). Dengan demikian, bagian inferior jantung dapat dilihat oleh sadapan III.
Sadapan unipolar
Unipolar Ekstremitas
Sadapan unipolar ekstremitas merekam besar potensial listrik pada ekstremitas. Gabungan elektrode pada ekstremitas lain membentuk elektrode indifferent (potensial 0). Sadapan ini diletakkan pada kedua lengan dan kaki dengan menggunakan kabel seperti yang digunakan pada sadapan bipolar. Vektor dari sadapan unipolar akan menghasilkan sudut pandang terhadap jantung dalam arah vertikal.

1. Sadapan aVL. Sadapan aVL dihasilkan dari perbedaan antara muatan LA yang dibuat bermuatan positif dengan RA dan LF yang dibuat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah -30 derajat (sudutnya ke arah lateral kiri). Dengan demikian, bagian lateral jantung dapat dilihat juga oleh sadapan aVL.
2. Sadapan aVF. Sadapan aVF dihasilkan dari perbedaan antara muatan LF yang dibuat bermuatan positif dengan RA dan LA dibuat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah positif 90 derajat (tepat ke arah inferior). Dengan demikian, bagian inferior jantung selain sadapan II dan III dapat juga dilihat oleh sadapan aVF.
3. Sadapan aVR. Sadapan aVR dihasilkan dari perbedaan antara muatan RA yang dibuat bermuatan positif dengan LA dan LF dibuat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah berlawanan dengan arah lsitrik jantung -150 derajat (ke arah ekstrem).
Dari sadapan bipolar dan unipolar ekstremitas, garis atau sudut pandang jantung dapat diringkas seperti yang digambarkan berikut.
Akan tetapi, sadapan-sadapan ini belum cukup sempurna untuk mengamati adanya kelainan di seluruh permukaan jantung. Oleh karena itu, sudut pandang akan dilengkapi dengan unipolar prekordial (sadapan dada).

Unipolar Prekordial
Sadapan unipolar prekordial merekam besar potensial listrik dengan elektrode eksplorasi diletakkan pada dinding dada. Elektrode indifferent (potensial 0) diperoleh dari penggabungan ketiga elektrode esktremitas. Sadapan ini memandang jantung secara horizontal (jantung bagian anterior, septal, lateral, posterior dan ventrikel sebelah kanan).
Penempatan dilakukan berdasarkan pada urutan kabel-kabel yang terdapat pada mesin EKG yang dimulai dari nomor C1-C6.
V1: Ruang interkostal IV garis sternal kanan
V2: Ruang interkostal IV garis sternal kiri
V3: Pertengahan antara V2 dan V4
V4: Ruang interkostal V garis midklavikula kiri
V5: Sejajar V4 garis aksila depan
V6: Sejajar V4 garis mid-aksila kiri


Letak Jantung Dipandang Dari EKG
Dengan melihat kembali sudut-sudut yang dihasilkan dari sadapan bipolar dan unipolar pada bahasan sebelumnya, kita akan mudah menentukan bagian-bagian dari lokasi jantung dan menganalisis letak kerusakan dinding miokard secara sistematis.
Pembagian letak ini berguna dalam mendiagnosis adanya infark dan blok pada cabang berkas yang akan diuraikan pada bahasan selanjutnya. Secara universal, jantung dapat dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu inferior, anterior, septal, lateral, ventrikal kanan, dan posterior. Pembagian letak ini disesuaikan dengan sudut yang dihasilkan oleh sadapan bipolar dan unipolar pada mesin EKG.

Sudut pandang yang dihasikan dari sadapan bipolar dan unipolar ekstremitas menghasilkan sudut pandang secara vertical ke atas-bawah dan samping. Pembagian jantung yang dihasilkan dari sadapan bipolar dan unipolar ekstremitas, antara lain jantung bagian inferior (II, III dan aVF) serta lateral (I dan aVL). Di sisi lain, hasil sadapan unipolar prekordial memberikan sudut pandang secara horizontal ke depan dan ke samping.
Letak-letak sadapan unipolar prekordial V1-V6 yang meliputi jantung bagian anterior (V3-V4), septal atau septum ventrikel (V1-V2), dan lateral (V5-V6). Sudut pandangnya sesuai lokasi penempatan masing-masing sadapan. Dengan batuan sadapan bipolar dan unipolar, pebagian jantung dapat dirumuskan pada tabel berikut:


Daerah Jantung
Sadapan
Inferior
Anterior
Septal (septum)
Lateral
Posterior
II, III, dan aVF
V3-V4
V1-V2
I, aVL, V5, dan V6
V1-V4

Pembentukan Gelombang EKG
Ketika impuls dari nodus SA menjalar di kedua atrium, terjadi depolarisasi dan repolarisasi di atrium dan semua sadapan merekamnya sebagai gelombang P defleksi positif, terkecuali di aVR yang menjauhi arah aVR sehingga defleksinya negatif.
Setelah dari atrium, listrik menjalar ke nodus AV, berkas His, LBB dan RBB, serta serabut purkinje. Selanjutnya, terjadi depolarisasi di kedua ventrikel dan terbentuk gelombang QRS defleksi positif, kecuali di aVR.
Setelah terjadi depolarisasi di kedua ventrikel, ventrikel kemudian mengalami repolarisasi. Repolarisasi di kedua ventrikel menghasilkan gelombang T defleksi positif di semua sadapan, kecuali di aVR. (F. Sangadji)


Sumber Pustaka:
Sundana K, 2008, Interpretasi EKG, Pedoman Untuk Perawat, EGC, Jakarta.
Thaler MS, 2000, Satu-Satunya Buku EKG yang Anda Perlukan, Edisi 2, Hipokrates, Jakarta.